县人民政府：
2022年8月30日，县十七届人大常委会第七次会议听取和审议了县医疗保障局局长胡全承同志受县人民政府委托所作的《关于吉水县医疗保障工作情况的报告》。
审议中，常委会组成人员认为，近年来，我县医保工作坚持以人民为中心发展思想，紧紧围绕民生主线，在“促改革、优服务、惠民生、严监管”等方面狠下功夫，各项工作进展顺利，取得较好成效。主要表现在：体系建设日趋完善，制度改革有序推进，优惠政策落地见效，服务能力持续提升，基金监管高压推进，基金运行风险可控。在充分肯定成绩的同时，与会人员也指出了存在的问题和不足：一是医保政策宣传实效性欠缺；二是医保基金收支矛盾突出；三是县外就医基金使用比例过高；四是部分医疗项目未执行定价报销；五是医保执法检查存在以罚代管现象等。
为进一步推进我县医保工作高质量发展，切实增强人民群众获得感、幸福感、安全感，会议提出如下审议意见：
一、进一步加大宣传，扩大医保政策知晓度和透明度
要提升宣传实效性。按照政务信息公开要求，利用各级信息公开平台，特别是村（社区）公示栏，及时、主动、系统、全面发布有关医保制度的基本文件、目录文件、报销政策等具体规定，便于群众查找使用，强化宣传实效。要增强宣传针对性。开展医保政策“进万家”宣传活动，将医保政策“交给”群众；采取传统及现代信息手段进行多层次宣传，及时回应社会关切、社会预期，消除群众对基本医保的认识误区，增进全民对医保政策的理解和认同。要增加医保工作透明度。全县医保基金分配总额、分配原则及分配结果要公正公开，主动接受社会监督；医疗项目报销要严格按照物价定价标准据实结算；定点医药机构要利用电子显示屏，或在醒目位置设置公告栏（牌）等方式，公布医保报销目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续等内容；医保结算时，规范打印清单，加强从源头上管理，强化医保工作公开透明度，缓解医患矛盾，提升人民群众满意度。
二、进一步压实责任，确保基金收支可持续发展
要压实征缴责任。层层压实征缴责任，狠抓城乡居民医保基金征收扩面工作；严格执行重点优抚对象、特困供养人员等特殊困难群体的参保资助政策，切实做到应保尽保、应收尽收；切实做好全县医保征缴人口统计工作，坚决防止发生实际征缴人数少于上报人数的失职行为；将征缴工作经费列入县财政预算，提高基层代征人员工作积极性。要压实控费责任。压实医院总额控费主体责任，督促各医院提高政治站位，主动履责，加强内部管理，缩减不合理支出，杜绝违规违纪行为；完善医保部门与定点医院沟通交流机制，及时了解医保基金使用、医疗费用增长（如糖尿病、高血压、冠心病、老梗等慢性病人越来越多，医保费用逐年递增）、医疗服务需求等方面存在和需要解决的问题；及时拨付医保经费，完善并落实医院总额控费结余留用制度，将医院当年总额控费结余资金拨付给医院次年使用，以提高医院控费积极性、主动性。要压实同级财政缺口分担责任。严格落实《2022年度吉安市城乡居民、城镇职工医保基金总额控制指标分配方案》要求，明确当年支出超出总额控制指标部分由县财政安排资金补足，切实扭转公立医院负债运营的问题，真正解决医院医师不愿不敢过多治疗患者的怪现象。
三、进一步强化监管，提高医保基金使用绩效和维护基金安全
要深化医保服务协议管理。健全医疗机构医疗保障定点管理办法，强化协议约束作用，进一步规范医疗机构服务行为；定期对医疗机构开展绩效考核，建立激励约束和动态管理机制，将考核结果与总额控制指标挂钩，遏制医药费用不合理增长。要健全完善监督联动机制。健全以政府牵头、部门联动、社会协同的监督机制，完善举报奖励办法；利用大数据整合现有信息资源，对住院人次、次均费用、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控、对比分析，并适时引入懂行业精业务的第三方机构进行调查核实，及时发现、纠正和查处各种违规行为。要加大监督执法检查力度。在改进执法手段、坚持公正执法、杜绝多头执法、纠正以罚代管行为的基础上，针对目前较为突出的挂床住院、过度诊疗、违规收费、串换项目等乱象，大力开展专项治理。
四、进一步深化举措，提升医疗保障服务能力
要加强基层经办队伍建设。采取政府购买服务或者外聘医保相关专业人员等方式，配齐配优基层医保工作力量；加大培训力度，通过开展线上线下培训、医保业务知识竞赛、邀请专家授课等办法，继续提升业务能力和服务水平。要增加异地就医结算项目。进一步增加跨省门诊慢性病、省内生育住院（门诊）等异地就医直接结算项目；探索异地就医转诊转院办法，通过“赣服通”APP、国家（省）医保信息平台等线上渠道，实现异地就医备案等服务事项网上办、掌上办。要完善医保信息平台建设。收集、整理、反馈国家（省）医保信息平台上线后制约本地医保工作的困难和问题，加强与上级业务部门沟通协调，完善相关功能，获取相关权限；加大信息化建设力度，开通医保网上公共服务，通过“赣服通”、微信等线上平台，实现医保信息互通共享。要组建医保工作专家委员会。聘请一批政治素养高、专业技术精、实践经验丰富的专家，组建医保工作专家委员会，对医保政策、医疗规则、结算办法、稽查执法、评估鉴定等方面提供意见建议，为医保工作提供科学化、专业化服务与指导。
五、进一步改革创新，推动“三医”联动发展
要提升医疗服务能力。围绕紧密型县域医共体建设，加大全县医疗机构基础建设、设备购置、重点学科发展和医学人才培养等方面的投入，大力鼓励二级医疗机构妇幼儿科、精神科、中医科等专科建设，提升本县医疗机构的医疗能力和服务水平；继续推进分级诊疗，加大基层专业人才引进，促进优质医疗资源下沉，让群众在家门口得到优质医疗服务，努力化解群众县外就医基金使用比例过高问题。要扩大集中带量采购范围。在推动药品、耗材集中带量采购常态化工作的基础上，进一步扩大药品、耗材带量采购范围，进一步降低药品、耗材价格，进一步降低医疗费用、医保费用及患者自付费用。要引入商业补充医疗保险。加强与赣州、三明等省内外医保改革成效明显城市的学习交流，吸收借鉴“卫惠保”、“惠民保”等成功经验，积极引入商业补充医疗保险，开发以医保目录外费用、重病、大病、中医治未病等保险产品，进一步减轻群众就医负担，满足群众更多健康保障需求。要构建诉求表达与利益平衡机制。通过定期召开座谈会、听证会等方式，加快构建集医保行政主管部门、医疗单位、参保单位和人员于一体的诉求表达与利益平衡机制，畅通诉求表达渠道，实现各相关利益主体平衡。
以上审议意见，请依法办理，并将办理情况于2022年10月底前向县人大常委会提出书面报告。
吉水县人大常委会
2022年9月2日